第三三章：鄉(xiāng)村醫(yī)院的無(wú)奈

　　林小北的話剛一落音，李院長(zhǎng)，助手，以及王旭光似乎松了一口氣，有了大神護(hù)駕，他們頓時(shí)信心滿滿。

　　“馬上準(zhǔn)備手術(shù)。”李院長(zhǎng)立即去更衣室。

　　林小北趁這個(gè)時(shí)間仔細(xì)查看患者病例。

　　患者，劉根生，男，52歲。

　　一病例特點(diǎn)：

　　1 主訴：下腹痛一天。

　　2 現(xiàn)病史：空白

　　3 既往史：空白

　　4 體格檢查：體溫：37.5 ℃，脈搏：不規(guī)則，82次/分，呼吸，16次/分，血壓：135/76mmHg。心臟聽診竇性心律……

　　5 輔助檢查無(wú)

　　二診斷：1 腹痛待查；2 直腸腫瘤（乙狀結(jié)腸癌？）；3冠心??；4 ……

　　三診斷依據(jù)：同上病例特點(diǎn)

　　四鑒別診斷：需要進(jìn)一步檢查以鑒別。

　　五診療計(jì)劃：1 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，完善相關(guān)輔助檢查（三大常規(guī)，肝腎功能）。

　　 2 根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整治療。

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　　后面相關(guān)的檢查資料：

　　心臟彩超示：患者左心功能不全，二尖瓣輕度反流；左室舒張功能輕度受限，……。

　　胸片（X片）：雙肺纖維化。

　　ECG（心電圖）：竇性心律，HR 68次/分。

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　　病歷完全不齊，林小北皺起眉頭問(wèn)王旭光：“這么特殊的病人你們都不做術(shù)前準(zhǔn)備的？”

　　這個(gè)病人還缺乏很多至關(guān)重要的檢查。

　　他有冠心病病史，那么還應(yīng)該做心臟CT和冠脈造影，確定到底是心臟那一根血管發(fā)生病變。

　　病人的ECG是正常的，具有非常大的欺騙性，還應(yīng)該做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，檢查他在一天之內(nèi)各狀態(tài)下是否出現(xiàn)有或無(wú)癥狀性心肌缺血，心律失常等。

　　而且，病史一片空白，還不知道有沒(méi)有合并其他重要的疾病。

　　王旭光很無(wú)奈的解釋：“林老師，我老實(shí)跟你說(shuō)吧，我們這種醫(yī)院不像你們（醫(yī)院）那么正規(guī)。病人來(lái)我們這里來(lái)看病，無(wú)非就是圖個(gè)便宜，節(jié)省。你讓他所有的檢查項(xiàng)目都做，那費(fèi)用一下子就起來(lái)了。花同樣的錢用，誰(shuí)不愿意選擇更好的醫(yī)院？誰(shuí)還會(huì)留在這里？”

　　“那也不能這么倉(cāng)促呀？至少先住院幾天，調(diào)整調(diào)整也行啊！”

　　這么重大的手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備工作非常重要。病人體質(zhì)好，術(shù)后恢復(fù)都要快很多，所謂“磨刀不誤砍柴工”。

　　“林老師，你買東西也會(huì)貨比三家是吧？不是我們不想那樣做，是病人根本不給周旋的時(shí)間。他來(lái)做手術(shù)，你讓他在這里修養(yǎng)個(gè)三五天，人家立馬轉(zhuǎn)院?！?p>　　林小北不再責(zé)備，他說(shuō)的都是事實(shí)。目前我們國(guó)家醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀就是這樣，都想享受最好的醫(yī)療服務(wù)。所以即使一個(gè)小小的感冒，一個(gè)小小的疝氣手術(shù)，都要去大醫(yī)院找最權(quán)威的專家。

　　其實(shí)這些小病鄉(xiāng)村醫(yī)院是有能力治療的。

　　“那你先來(lái)準(zhǔn)備，給病人打個(gè)硬膜外麻醉?！辈∪说哪δ芙咏?，復(fù)合麻醉對(duì)于他來(lái)說(shuō)最合適。因?yàn)榭梢允∪ズ芏鄬?duì)心臟和肺有影響的全麻藥，還可以獲得很好的肌松和鎮(zhèn)痛效果。

　　“病人已經(jīng)麻醉了呀！”王旭光為難地說(shuō)，病人沒(méi)有任何反應(yīng)，不能配合，對(duì)于他來(lái)說(shuō)是一種巨大的挑戰(zhàn)。

　　“光全麻恐怕術(shù)后難以蘇醒啊?！绷中”惫膭?lì)他說(shuō)：“我來(lái)擺體位，你穿刺就行了?！?p>　　這是個(gè)好機(jī)會(huì)，王旭光立刻毫不遲疑地準(zhǔn)備硬膜外包。

　　林小北慢慢將病人側(cè)身躺，讓他護(hù)住頭部，保證脖子不扭曲。

　　體位擺好后王旭光開始定位，消毒，鋪巾，注射皮丘，這一套流程倒是學(xué)得有模有樣。

　　林小北卻不禁暗笑，病人都沒(méi)知覺(jué)了，根本不用打局麻藥。

　　不過(guò)這無(wú)關(guān)大礙，所以他也沒(méi)有阻止王旭光。

　　穿刺的時(shí)候王旭光皺起了眉頭，5號(hào)注射器拿在手里舉棋不定。另外一只手在病人背上茫無(wú)目的地摸索，像攀巖的人找不到著力點(diǎn)一樣。

　　“怎么了？”

　　“林老師，這人背脊摸不清楚，像一面墻，找不到間隙啊?！?p>　　“你別急，慢慢來(lái)?！?p>　　王旭光的右手在病人脊背扎了好幾個(gè)針眼，均如同扎在石頭上。他自已也急得滿頭大汗。

　　“你來(lái)扶病人，我來(lái)打吧！”林小北和他換了個(gè)位置。

　　確實(shí)病人的背脊像傳說(shuō)中的“龜板”，骨質(zhì)鈣化明顯，估計(jì)他平時(shí)就有腰痛的癥狀。

　　但林小北的手感是王旭光無(wú)法比擬的，人的脊柱再怎么融合都會(huì)留有縫隙，否則無(wú)法做彎腰躬身后仰等動(dòng)作，只能直挺挺地直立，像一塊木頭。

　　幾乎只花了兩分鐘時(shí)間，從穿刺到置管到固定。

　　“可以平臥了，注意護(hù)住病人的脖子。”

　　王旭光滿眼羨慕，真特么牛逼啊，還沒(méi)看清楚他就把導(dǎo)管都給置進(jìn)去了。怪不得張翔說(shuō)林小北的穿刺技術(shù)在S大麻醉科絕對(duì)是超一流的，沒(méi)有其二。

　　推了試驗(yàn)劑量的利多卡因，測(cè)量血壓并沒(méi)有多大改變，說(shuō)明對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響很小，局麻藥阻滯平面不會(huì)高于T8。

　　李院長(zhǎng)他們已經(jīng)洗好手過(guò)來(lái)。

　　“我們可以開始了嗎？”他問(wèn)。

　　王旭光望望林小北，聽他的意見。

　　“可以。”

　　李院長(zhǎng)放心了，招呼小護(hù)士，“何萍，準(zhǔn)備器械。”

　　林小北推了麻醉劑量的局麻藥，然后將吸入麻醉藥流量開到“1”，混合給氧。

　　“李院長(zhǎng)，你們準(zhǔn)備怎么做？”

　　“經(jīng)肛門?！?p>　　簡(jiǎn)單的三個(gè)字，卻包含了最重要的知識(shí)點(diǎn)。經(jīng)肛門直腸癌根治術(shù)是目前臨床最長(zhǎng)治療最常用的手術(shù)方式，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快。

　　當(dāng)然這種手術(shù)方式僅限于早期的患者，如果腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移則意義不大。

　　林小北擔(dān)心的是李院長(zhǎng)他們會(huì)采取腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)，那樣的話創(chuàng)傷太大，對(duì)于床上的這位患者來(lái)說(shuō)難以承受，可能會(huì)誘發(fā)冠心病急性發(fā)作。

　　直腸癌根治術(shù)現(xiàn)在S大附院已經(jīng)不提倡開刀，都是腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。這種手術(shù)方式是在病人肚子打幾個(gè)洞，充滿CO2氣體使腹腔鼓起來(lái)，腹腔內(nèi)的情況通過(guò)光導(dǎo)在電視屏幕上顯示，然后醫(yī)生看視屏通過(guò)儀器在病人體外操作。

　　這種手術(shù)的創(chuàng)傷很小，唯一對(duì)病人的要求是能不能耐受腹內(nèi)高壓，術(shù)后病人幾天就能下地走路，而傳統(tǒng)的開刀最少需要十天半月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

　　但這種手術(shù)方式主要依賴于高端的儀器設(shè)備，這是鄉(xiāng)村醫(yī)院購(gòu)買不起的，隨便一套就是幾百萬(wàn)。

　　王旭光他們醫(yī)院一年的創(chuàng)收也不過(guò)200萬(wàn)左右。

　　“林醫(yī)生，麻醉效果不錯(cuò)。”李院長(zhǎng)切皮的時(shí)候夸獎(jiǎng)道。

　　“那好，就這樣維持吧?！弊倒軆?nèi)麻醉的效果很好，林小北幾乎沒(méi)有追加肌松劑。

　　他現(xiàn)在著重考慮的不是麻醉效果不好，他擔(dān)心的是病人的冠心病是否會(huì)被誘發(fā)。

　　這個(gè)病人先前已經(jīng)承受了王旭光氣道強(qiáng)烈刺激導(dǎo)致的血壓劇烈波動(dòng)，再來(lái)一波手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，冠心病發(fā)作的概率成倍數(shù)增長(zhǎng)。

　　林小北不知道李院長(zhǎng)的技術(shù)到底怎樣，雖然他說(shuō)的經(jīng)肛門入路創(chuàng)傷是小，但也只是相對(duì)而言，具體還得看個(gè)人的微操能力。

　　“李院長(zhǎng)，你們分離腫瘤的時(shí)候盡量不要牽拉腸壁?！彼嵝训?。

　　雖然這種手術(shù)方式不用切肛門，但是在腸腔內(nèi)分離腫瘤，創(chuàng)傷也是很大的，是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。

　　由于盆腔筋膜粘連，又要注意保護(hù)血管損傷，否則里面大出血就沒(méi)有視角可以操作，所以很多醫(yī)生喜歡采用撕扯的暴力強(qiáng)行將腫瘤剝離下來(lái)，這樣做很容易刺激會(huì)陰部迷走神經(jīng)，導(dǎo)致病人心率劇降到40次/分以下。

　　這樣的心率對(duì)于有冠心病病史的病人來(lái)說(shuō)是致命的誘發(fā)因素。

　　“嗯，我們知道。”李院長(zhǎng)雖然嘴上這么說(shuō)，可是林小北明顯看到他手上用力回縮的動(dòng)作。

　　“我們醫(yī)院陳向東主任通常會(huì)用4號(hào)線將病人的皮膚固定?！标愊驏|是S大肛腸科手術(shù)做得最好的醫(yī)生，是該領(lǐng)域著名的專家。林小北這樣說(shuō)無(wú)疑是在暗中指導(dǎo)李院長(zhǎng)他們。

　　用縫線將皮膚固定是為了更好地顯露腸腔內(nèi)的手術(shù)視野，使手術(shù)空間相對(duì)增大。這樣醫(yī)生在里面操作起來(lái)會(huì)方便很多。

　　李院長(zhǎng)聽懂林小北的意思，對(duì)臺(tái)上說(shuō)：“何萍，來(lái)根4號(hào)線?！?p>　　他不再有明顯的牽拉動(dòng)作了。

　　“李院長(zhǎng)，你只需先結(jié)扎直腸下動(dòng)脈?！敝蹦c上動(dòng)脈位置深，強(qiáng)行分離的話很容易損傷其它小血管而導(dǎo)致出血。這也是陳向東主任的經(jīng)驗(yàn)之一，一般不對(duì)外傳。

　　“李院長(zhǎng)，需要把病人體位搖一下嗎？”

　　“李院長(zhǎng)，你先用紗布?jí)K壓一下?！?p>　　“李院長(zhǎng)，……”

　　“李院長(zhǎng)，……”

　　在關(guān)鍵的地方，林小北借用陳向東主任的名義暗中指點(diǎn)，手術(shù)進(jìn)行得還比較順利。

　　大約過(guò)了一個(gè)小時(shí)。

　　監(jiān)護(hù)儀平靜的聲音突然變得尖銳起來(lái)，林小北連忙查看，病人心率120次/分，心電圖出現(xiàn)ST段明顯下移，并伴隨二聯(lián)律。

　　心肌缺血！